DECLARACIÓN JURADA DE SOLICITUD DE VISA SWORN

Ministerio de Relaciones Exteriores y Cultos de Bolivia Ministerio de Gobierno

Viceministerio de Relaciones Exteriores y Cultos Viceministerio de Régimen Interior

Dirección General de Régimen Consular Dirección Nacional de Migración

www. rree.gov.bo Avenida Camacho No. 1614

Tel/Fax (591-2) 2110960

No.____________________

DECLARACIÓN JURADA DE SOLICITUD DE VISA

SWORN STATEMENT FOR VISA APPLICATION

NOTA: No está permitido el cambio de status migratorio en Bolivia

NOTE: It is not allowed to change migratory status while in Bolivia

TIPO DE VISA REQUERIDA/TYPE OF VISA REQUESTED:

TURISTA/TOURIST OBJETO DETERMINADO/SPECIFIC PURPOSE

ESTUDIANTE/STUDENT EN TRANSITO/ TRANSIT

1. Apellidos/Surnames:

…………………………

Primer nombre/First name:

…………………………………

Segundo nombre/Middle name:

……………………………..

Lugar y fecha de nacimiento

Place and date of birth:

………………………………

Nacionalidad/Nationality:

…………………………………………

Estado civil/Marital status:

Casado(a)/Married…………..

Soltero(a)/Single…………….

Viudo(a)/ Widowed…………

Separado/Separated…………

Divorciado(a)/Divorced…….

(Opcional) Carnet de

identidad/

(Optional)National

Identification Number:

Ocupación actual/Present occupation:

Clase y número de pasaporte/Passport type and number:

…………………………………………………………..

Lugar de emisión/Place of issuance: ……………………

Ciudad/City: …………………………………………….

País/Country: ……………………………………………

Fecha de emisión/Issuing date:………….

Fecha de expiración/Expiration date:……

…………………………………………..

Teléfono de su residencia/Home phone number: ………………………………………………………

Teléfono donde trabaja/Work phone number: .…………………………………………………………

Teléfono Celular/Mobile:..……………………………………………………………………………..

Buscapersona/Beeper number: …………………………………………………………………………

Dirección electrónica/Email address: …………………………………………………………………..

Solicitó visa anteriormente?/Have you applied before for a visa?: Si/Yes No

Dónde?/Where?......................................................

Fecha/Date:……………………………………….

Cuánto tiempo desea permanecer en Bolivia?/How

long do you intend to stay in Bolivia? ……………

…………………………………………………….

Qué lugar le gustaría visitar?/Which place would

you like to visit?: …………………………………

……………………………………………………

Tiene familiares en Bolivia?/Do you have

relatives in Bolivia?: Si/Yes No

Nombre completo/Full name:……………………

Dirección/ address:………………………………

…………………………………………………..

Ciudad/City:……………………………………..

Teléfono/Telephone:……….……………………

(Opcional) Persona(s) de contacto en caso de emergencia/(Optional) In case of emergency, contact:

2. Nombre completo/Full name:

………………………………………

Nombre completo/Full name:

………………………………………

Fecha de nacimiento/Date of birth:

……………………………………………..

Dirección donde vive/Home address:

……………………………………………..

Calle/Street address: ………………………

Estado o Departamento/State or Province:

……………………………………………..

Código Postal/Postal Code: ………………

País/Country: ……………………………..

Dirección donde trabaja/Work address:……….

…………………………………………………

Calle/Street address:…………………………..

Ciudad/City:……………………………………

Estado o Departamento/State or Province:……

…………………………………………………

Código Postal/Postal Code:……………………

País/Country:…………………………………..

Teléfono/Telephone number:…………………..

3. Medio de Transporte/ Transportation:

Aéreo/Plane Terrestre/Bus-Train-Others

Ruta/Route:………………………………………..

Fecha de Retorno/Date of

return:………………………………………………

Lugar de presentación de la

solicitud

Place of application:

Día/Day

Mes/Month

Año/Year

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Firma del solicitante Firma de la autoridad consular

Applicant´s Signature Consul´s Signature